極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是什么？

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（farlaterallumberdischerniation，FLLDH）是指突出回或脫出的椎間盤組織位于側(cè)隱窩外側(cè)、椎間孔及椎間孔以外，機(jī)械性的壓迫或者刺激同一節(jié)段神經(jīng)根后節(jié)及神經(jīng)根，引起同一節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)域的下肢放射性疼痛，同時(shí)合并腰骶部疼痛，并伴受損神經(jīng)根支配區(qū)域的不同程度皮膚異常感覺或無力癥狀。Abdullah等在1974年最早的報(bào)道過極外側(cè)型的腰椎間盤突出癥，文獻(xiàn)中報(bào)道了極外側(cè)型腰椎間盤突出癥在所有腰椎間盤突出癥占得比例約為2.6%～11.7%，最常見為L4～5，其次常見間隙為L3～4，L2～3，L5-S1比較少見。由于病理解剖部位比較特殊，突出的臨床表現(xiàn)容易與上一位節(jié)段腰椎間盤突出癥相互混淆，比較易出現(xiàn)誤診；據(jù)Montinaro等報(bào)道誤診率大約接近30%左右。并且在術(shù)中手術(shù)顯露較困難，技術(shù)水平要求相對(duì)比較高，臨床治療相對(duì)棘手，關(guān)于FLLDH治療方式主要還是以手術(shù)為主，以往的非融合手術(shù)方式，比如單純開窗椎間盤摘除手術(shù)，有可能會(huì)造成醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)定，所以發(fā)展為后來的融合固定手術(shù)成為主流。但是融合手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)比較大，由此會(huì)產(chǎn)生術(shù)后失敗綜合征等，也可能產(chǎn)生相鄰椎間隙退變（ASD）的風(fēng)險(xiǎn)。腰椎椎間孔鏡技術(shù)為FLLDH的治療方式提供了更多的選擇，可以用最小手術(shù)獲得和開放手術(shù)相同或者更好的效果。

椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢及策略

使用傳統(tǒng)的開放式手術(shù)方法治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的方法比較多，其中主要包括椎板間擴(kuò)大開窗入路、經(jīng)峽部橫突間入路、經(jīng)外側(cè)關(guān)節(jié)突入路等入路方法。而椎板間擴(kuò)大開窗入路是目前治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥最有效的切開的手術(shù)方式，此手術(shù)方案可在直視的情況下摘除突出的椎間盤從而充分減壓，同時(shí)可以保留小關(guān)節(jié)，同時(shí)可處理合并的后外側(cè)間盤突出、側(cè)隱窩狹窄等；但是此種術(shù)式對(duì)椎旁肌剝離范圍大、創(chuàng)傷多，術(shù)后可發(fā)生一系列的比如肌纖維瘢痕化、腰背肌無力及腰背痛等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。

經(jīng)橫突間入路術(shù)中可以充分顯露椎間孔外側(cè)以及突出的椎間盤組織，且手術(shù)不經(jīng)過椎管，風(fēng)險(xiǎn)小；但無法對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，術(shù)中視野較差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效并不理想。1997年YEUNG等最先使用脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS），2003年，HOOGLAND等提出椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（TESSYS）。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)目前已經(jīng)逐漸用于各類椎間盤突出癥的治療，椎間孔鏡技術(shù)PELD在基本不破壞脊柱原始結(jié)構(gòu)的情況下，能夠徹底對(duì)神經(jīng)根減壓，對(duì)周圍軟組織創(chuàng)傷小。椎間孔鏡療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本無差異，但在出血量、住院時(shí)間等方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于開放手術(shù)，因此經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是目前治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的最佳選擇。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)（包括單純椎間盤切除手術(shù)、TLIF、PLIF）相比，目前公認(rèn)椎間孔鏡下治療極外側(cè)椎間盤突出癥有如下優(yōu)勢（:1）手術(shù)在非全麻下進(jìn)行，術(shù)中清醒患者對(duì)疼痛的反饋對(duì)于避免神經(jīng)損傷有積極作用，因此安全性較高，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快；（2）極少損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，基本不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱周圍肌肉無損傷，穩(wěn)定性影響小（;3）切口小，高清手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)視野好，出血少；（4）針對(duì)診斷明確的極外側(cè)椎間盤突出患者，手術(shù)器械無需進(jìn)入椎管，避免對(duì)硬膜囊和神經(jīng)的騷擾；（5）不易復(fù)發(fā)。由于椎間孔鏡下的手術(shù)操作難度相對(duì)高，視野及操作空間極其有限，容易發(fā)生硬膜撕裂傷、神經(jīng)損傷及手術(shù)切除不徹底等并發(fā)癥，因此，在操作步驟上要注意：在穿刺方法上建議靶點(diǎn)穿刺，就是根據(jù)椎間盤突出的部位精確地選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針的方向。

鄭文杰等建議對(duì)于偏孔外型極外側(cè)椎間盤突出采用正中線旁開5～6cm，水平面呈60°～75°的入路，即使用環(huán)鋸磨削部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)、適當(dāng)做椎間孔成型，用來減少對(duì)出口根的刺激，并且同時(shí)更有利于顯露出突出的椎間盤組織。且椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出的入路和操作方式跟以往脊柱外科醫(yī)生熟悉的手術(shù)方示有很大區(qū)別，使得該項(xiàng)技術(shù)有著相對(duì)陡峭的學(xué)習(xí)曲線，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到多數(shù)專家的共識(shí)。

劉豐平等調(diào)查得出：TESSYS椎間孔鏡技術(shù)的操作在開展約70例為學(xué)習(xí)曲線期。鄭文杰等提出在行68例椎間孔鏡手術(shù)后，其中有12例病人術(shù)后減壓否認(rèn)神經(jīng)支配區(qū)域，皮膚感覺區(qū)麻木，其中9例神經(jīng)支配區(qū)域痛覺過敏，并且伴有燒灼感、蟻爬、發(fā)冷等感覺上的異常，其中有8例減壓后的神經(jīng)根支配肌肉的肌力減退，但一部分（11例）在1周～3個(gè)月完全恢復(fù)。出現(xiàn)并發(fā)癥的原因主要有:置入工作通道的過程當(dāng)中，對(duì)出口神經(jīng)根以及神經(jīng)節(jié)的擠壓損傷；在手術(shù)減壓過程當(dāng)中使用射頻電極時(shí)在神經(jīng)節(jié)附近進(jìn)行過多騷擾，造成副損傷。而且術(shù)后皮膚感覺的異常可能原因同樣認(rèn)為與穿刺位置以及射頻電極使用相關(guān)。

維修案例分析

設(shè)備型號(hào)：STORZ椎間孔鏡 28163BFA

損壞情況：無圖像；柱狀鏡片損壞；物鏡系統(tǒng)被打壞；棱鏡損壞；

維修內(nèi)容：1、全面診斷，測試內(nèi)窺鏡；2、打開內(nèi)窺鏡并測試光學(xué)系統(tǒng)；3、清理光學(xué)系統(tǒng)；4、更換損壞物鏡系統(tǒng)；5、更換光學(xué)柱狀鏡片；6、更換棱鏡組件；7、校對(duì)圖像；8、調(diào)整目鏡組；9、滲漏測試；10、密封內(nèi)窺鏡；

維修時(shí)長：4個(gè)工作日

保修時(shí)間：6個(gè)月